构建三高共管模式 全面提升慢病群众健康水平

——访山西省白求恩医院综合医疗科内分泌团队负责人郭剑津

高血压、糖尿病、血脂异常，是导致我国心脑血管病攀升的三大重要危险因素。近年来，山西省白求恩医院综合医疗科内分泌团队先行先试，积极摸索“三高共管”慢病管理模式，取得了积极成效，在全省走在了前列。日前，本网就“三高共管”问题，采访了山西白求恩医院综合医疗科副主任郭剑津。

问：山西省白求恩医院“三高共管”在省内走在前列，那么贵院是在什么情况下开始这一慢病管理模式的？

答：国务院多次提出“三高共”管理念，我们深入贯彻落实国务院的相关指示，结合多年的临床经验，对该管理模式进行了摸索。

国务院新闻办公室发布的《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》最新数据显示，目前我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，高胆固醇血症患病率为8.2%。患者人群庞大，且三高人群具有个体聚集现象。《健康中国行动（2019-2030年）》提出：推进“三高共管”，做好血压、血糖、血脂的规范化管理。《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知》提出，要推进高血压、高血糖、高血脂“三高”共管试点,完善慢性病健康管理适宜技术和服务模式,推进基层慢性病医防融合管理。

在我们日常工作中发现，糖尿病患者对于血压、血脂的重视程度不一，但三高人群是具有个体聚集现象。高血压、高血糖、高血脂是心脑血管疾病最主要的危险因素。客观上，这需要以统一管理的方式，推行生活方式干预，建立适宜于基层的统一、规范、简便、易行的诊治管理流程，从而节约医疗资源，提升管理效果，延缓糖尿病并发症的发生和进展，从源头上抑制心脑血管病发病率的上升。

 因此，我们必须是没有条件创造条件也要开展“三高共管”，将“预防为主、防治结合”落到实处，将关口前移，通过综合管理有效遏制心脑血管病的高发，早日实现心脑血管病下降的拐点，将健康中国的国家战略和慢病防控的目标落到实处。

问：山西白求恩医院是如何推进“三高共管”的？

答：在多年临床经验的基础上，我们对三病共管管理模式进行了不断的摸索和完善。从2021年4月至今，已经形成了一套基础的工作模式。

该模式是：以医生为核心，由医生、糖尿病教育者、营养师、运动指导师等组成的照护团队，综合运用移动互联网、物联网、云、人工智能等新技术手段，将对患者的管理和服务从院内延伸至院外，从线下扩展到线上，形成院内院外一体化，线下线上一体化、软件硬件服务一体化的全病程规范化管理闭环，实现以患者为中心的服务供给。

院内，我们会给予患者一对一个性化卫教，告知其定期复诊，检查化验，筛查，根据患者情况适时加诊。院外，医护人员会定期电话随访患者，有高低血糖报警时会及时了解处理。app线上关注患者，让患者有了问题有人问，出了问题有人管，应该知道的健康知识有人推送，医嘱有人落实。

问：山西白求恩医院推进“三高共管”以来，取得了哪些成绩。

    答：2021年4月以来，我们管理患者已达1900余人，患者数还在持续上升中。对于加入我们团队管理的患者也取得了一定的成效。

    从医学数据上讲，对于管理达三个月后的患者，做了部分研究，研究表明被管理患者糖化血红蛋白的平均值已由管理前的8.5%下降到管理后的6.8%;糖化血红蛋白的达标率已从管理前的27.63%上升到63.16%;糖化不良率已由管理前的35.53%下降到7.89%;对于空腹血糖的平均值也由管理前的10.3mmol/L下降到7.2mmo/L;餐后血糖由12.1mmo/L下降到9.1mmo/L；低血糖发生率也由管理前的1.08%下降到0.8%，降低了低血糖风险。在目前管理的糖尿病患者中，其中合并高血压的有29.5%，合并高血脂的有15.5%。而在血脂的管理中，HDL-C的达标率由基线的48%上升到了59%，LDL-C的达标率由基线的30%达到了34%，TC的达标率由基线的36.6%上升到44.6%，TG的达标率由基线的45.7%上升到53.5%。在血压的管理中也取得了不错的成果，血压的达标率由基线的28.2%上升到65.2%。

从社会各方面讲，“三高共管”让各方都受益匪浅。对于患者而言，加入“三高共管”团队，出了医院还有专业的医护人员提醒、指导，关怀为其制定个性化的、规范的全病程管理从而能有效的控制疾病的发生发展，也减少了患者门诊就诊的次数。在管理中也不乏出现停用药物糖尿病逆转的患者。很多糖2型糖尿病患者的治疗方案也是由繁到简，从胰岛素多次注射治疗逐渐过度为三联二联治疗，甚至单药控制即可。这样患者的执行度配合度也会大幅度提升；对医院来说，提升了门诊的诊疗效率，管理更多的患者，提升患者依从性、治疗效果、满意度,维护长期稳定的医患关系；对政府而言，更是提升居民健康，从而减轻医保负担。

问：下一步，山西白求恩医院将如何进一步推动“三高共管”慢病管理？

答：“三高共管”是规范性慢病管理的重要方式，这要求总结过去的管理经验 , 结合本土的慢病患者个性特点、病情特点等制定规范性的慢病管理体系 , 明确各种不同类型患者的具体管理措施，控制病情进展，预防并发症的发生 , 提高生活质量。

    “三高共管”开始实施规范性慢病全病程管理，通过建立管理体系、建立健康档案、健康教育、生活指导、随访管理等措施实现对慢病患者的规范性管理，力求患者养成健康的生活方式 , 遵医嘱服药、规律监测血压、血脂、血糖等，控制病情的进展。

人物介绍：

郭剑津，医学博士，副教授，主任医师，硕士生导师，山西白求恩医院综合医疗科副主任。2017年03月到2018年03月作为美国哈佛大学医疗健康管理（CLIMB-LEAD）学员入选哈佛校友录。2017年09月到2018年09月作为美国迈阿密大学的访问学者，进行内分泌代谢性疾病相关基础研究。2019年入选美国国际医学教育研究会，为山西区首位成员。回国后主要研究方向为糖尿病及脂代谢相关临床研究。主持国家项目2项，省科技项目6项；2014年荣获山西省科技进步二等奖，发表SCI论文12篇。

学术任职主要有：中国医师协会内分泌分会青年委员、山西省专家学者协会内分泌专委会常务委员、山西省医师协会内分泌分会青年委员分会副主任委、山西省女医师协会内分泌委员会常务委员、山西省医学会骨质疏松与骨矿盐专业委员会委员兼秘书、五寨县第一人民医院 特聘医疗专家。