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慢性肾脏病营养治疗的重要性

作者:赵怡蕊 时间:2022-01-13

慢性肾脏病(Chronic KidneyDisease,CKD)已成为影响全世界公共健康的主要疾病之一,CKD可引起肾功能进一步恶化,而致肾功能衰竭。


各种营养素代谢失调是CKD主要表现之一,贯穿CKD病人始终。


CKD患者普遍存在蛋白-热量 - 营养不良症状,营养不良可造成或加重CKD 患者免疫功能低下、感染、贫血、心血管疾病、胃肠疾病等,而过多的蛋白摄入又会加重肾功能的恶化。


因此营养治疗对 CKD 患者是非常重要的。

慢性肾脏病营养治疗的重要性(图1)


我国CKD患者普遍营养不良,原因有肾功能不全本身引起的食欲不振、心理压力、伴随疾病、内分泌紊乱等。


CKD患者营养不良、炎症、组织纤维化之间呈恶性循环。细胞因子是产生其中心环节。

限制蛋白的摄入量是治疗透析前病人共识,然而单纯的低蛋白摄入更容易发生营养不良,还会加重CKD的进展,因此CKD患者往往出现各种必须营养物质的缺乏。

营养支持治疗已经不仅仅提供充足能量和必备营养底物,维持体内氮平衡、组织器官结构与功能,而且能够调控应激状态下体内代谢、炎性因子的产生和释放、免疫应答,从而改善和保护器官,改善患者存活率等作用。
 
营养治疗的核心是低蛋白饮食(Low ProteinDiet,LPD),LPD可以减少尿中蛋白量,减轻肾脏的蛋白质、氨基酸代谢负担,延缓肾功能衰竭,推迟透析时间。

若能早期治疗并给予营养治疗,对降低终末期 CKD 的发生率具有十分重要的意义。

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对于蛋白质的摄入量并没有统一标准,但目前采用较多的方法为根据肾小球率过滤来给予相应的蛋白量:

对于蛋白质的摄入量并没有统一标准,但目前采用较多的方法为根据肾小球率过滤来给予相应的蛋白量:


①肾功能不全代偿期:可采用正常人饮食的蛋白质推荐量,1 g/ (kg·d);

②肾功能不全失代偿期及肾衰竭期:低蛋白饮食(LPD) ,蛋白质 0.5~0.6g/ ( kg·d) ;

③尿毒症期:极低蛋白饮食(VLPD),蛋白质 0.3~0.4g/(kg·d)。


在限制蛋白质的情况下,保证优质蛋白质>50%,主要为动物蛋白,其含必需氨基酸比例高,人体对其吸收利用率高于植物蛋白。
 
给予充足的能量是低蛋白饮食治疗成功的重要条件。

机体会通过增加碳水化合物、脂肪的分解,降低蛋白质的降解来适应低蛋白饮食,如果热量不足,体内脂肪、糖原、蛋白质动员消耗,将会导致营养不良,血浆白蛋白水平、尿蛋白、尿素氮都不能改善。

CRF患者的热量考 虑 其 性 别、年 龄、体 重 指 数( BI M) 、疾病应激程度、活动水平等因素。一般25~40 kcal/( kg·d)利于维持正氮平衡。
 
由于肾脏的调节、重吸收、分泌代谢功能受损,CRF患者体内的水电解质代谢紊乱,主要表现在钠、钾、钙、磷上。

为减轻水肿和高血压症状,CRF 患者鼓励采用低盐饮食,无水肿和高血压患者可4~6g/d,有水肿和高血压患者要限制食盐摄入,2~3g/d。

还有密切监测血钾水平,以免发生严重心血管事件。对于钙磷代谢失调,选择相应的药物治疗。
 
临床上还通过酮酸的转化补充必需氨基酸,改善蛋白质代谢,结合足够热量纠正营养不良,来改善尿毒症症状,保护残余肾功能。

α- 酮酸的应用利用了代谢产生的氮合成氨基酸,可降低尿素氮和肌酐,提高蛋白质合成率,改善氮平衡,纠正营养不良。
 
蔬菜水果中含有丰富的维生素、植物纤维、果胶、微量元素等,每天应保证至少400~500g的摄入量。如果食物来源不足,可给予维生素、矿物质制剂补充。
  
透析患者L-肉碱缺乏较为普遍。主要与摄入不足、透析液丢失等原因有关。

对进食差或单靠进食难以纠正肉碱缺乏的患者来说,多选择静脉补充左卡尼汀,能改善脂代谢、肌肉代谢、心肌代谢、贫血等。


慢性肾脏病营养治疗的重要性(图3)


中医药在营养治疗方面有着悠久的历史和独特的优势,在CKD中有着广大的发展前途。

中医药营养支持治疗并不是食物与中药的简单相加,不是只提供营养素,而是在中医辨证理论指导下,由既是中药又是食物,制成的一种既具有药物功效,又是口感较佳的食品,用以防病治病、增加营养素的功能性食品。

此外,在中医适宜技术领域也可以进行营养治疗的探索。
 
总之,重视 CKD 患者的代谢与营养问题,改善营养作为辅助临床诊治,可以保护靶器官、改善营养状况,提高患者长期存活率,同时提高患者对营养治疗的认识与依从性,发挥中医药优势,更好地发挥营养疗法的作用,这也是我们长期的临床重点研究方向。


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